Начальнику

ДП „Український центр підтвердження

відповідності “Промбезпека”

п. Толмачову В.В.

04073, м. Київ-73, а/с № 104

ЗАЯВКА НА АТЕСТАЦІЮ

Назва лабораторії _____________________________________________

Керівник лабораторії ___________________________________________

Адреса лабораторії ____________________________________________

__________________________________ тел/факс___________________

Банківські реквізити (якщо лабораторія є юридичною особою) __________

____________________________________________________________

Назва організації (підприємства), якщо лабораторія є її (його) підрозділом ____________________________________________________________

КВЕД_______________________________________________________

Адреса організації (підприємства)_________________________________

______________________________________ тел/факс ______________

Банківські реквізити ___________________________________________

____________________________________________________________

Прошу атестувати ________________________________________________________________________

(назва лабораторії)

на технічну компетентність у проведенні робіт в сфері дії державного нагляду за охороною праці, зазначених в галузі діяльності (додається) .

Заявник зобов’язується надавати необхідну інформацію органу з атестації, прийняти комісію, призначену органом з атестації, забезпечити їй умови роботи, включаючи проживання, транспорт, допуск до лабораторії, розмножувальні і друкарські послуги та інше.

Заявник гарантує оплату витрат органу з атестації та комісії, пов’язані з атестацією лабораторії, незалежно від результатів атестації.

Додаток 1 Галузь діяльності лабораторії

Додаток 2 Положення про лабораторію

Додаток 3 Паспорт лабораторії

Додаток 4 Настанова з якості лабораторії

Додаток 5 Свідоцтво про державну реєстрацію підприємства

Додаток 6 Витяг із Статуту з зазначенням видів діяльності

Додаток 7 Копія попереднього дозволу Держнаглядохоронпраці

М.П.

Керівник організації заявника ______________ ___________________

підпис П.І.Б.

Головний бухгалтер ________________ ___________________

підпис П.І.Б.

Керівник лабораторії ________________ ___________________

підпис П.І.Б

Додаток до заявки на атестацію лабораторії

ГАЛУЗЬ ДІЯЛЬНОСТІ

___________________________________________________________

назва випробувальної лабораторії

№ з/п

Назва об’єкту випробувань

Позначення НД, що регламентують вимоги до об’єкту випробувань

Назва методів випробувань (для кожного об’єкту випробувань окремо)

Позначення НД на методи випробувань

Керівник лабораторії ______________________ _______________________

підпис П.І.Б.

“___”____________ 200___р.