Зразок

Керівнику Держпромгірнагляду

З А Я В А

на одержання дозволу

Прошу видати дозвіл на ________________________________________________

(початок (продовження) виконання роботи підвищеної небезпеки)

а саме: ______________________________________________________________

(найменування роботи підвищеної небезпеки відповідно до

____________________________________________________________________

переліку або тип об'єкта відповідно до переліку)

____________________________________________________________________

Заявник:

1) повна назва суб'єкта господарської діяльності ____________________________

2) ідентифікаційний код суб'єкта господарської діяльності ____________________

3) зареєстрований вид діяльності згідно з КВЕД _____________________________

4) місцезнаходження суб'єкта господарської діяльності _______________________

5) місце (адреса) виконання заявленої роботи підвищеної небезпеки

____________________________________________________________________

6) посада, прізвище, ім'я, по батькові, номер телефону, факс,

електронна адреса керівника суб'єкта господарської діяльності

____________________________________________________________________

Додатки:

____________________________________________________________________

(перелік документів, які підтверджують спроможність суб'єкта господарської діяльності щодо

____________________________________________________________________

виконання заявленої роботи підвищеної небезпеки, відповідність об'єкта вимогам нормативно-правових

____________________________________________________________________

актів з охорони праці тощо)

Керівник

суб'єкта господарської діяльності _____________ ________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

МП

Дата ___ _________ 200__ р.